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大咯血的病因

日期:2015/11/19 15:54:23 人气:21 

[核心摘要]临床上可以有各种各样的出血:1、按出血部位分类有脑出血、鼻衄、咯血、吐血、便血、尿血、阴道出血、皮下出血等;2、按出血程度分有大出血、中等量出血和少量出血等;3、按发病情况可分为急性出血和慢性出血;4、出血原因可有外伤、手术、肿瘤、先天畸形、感染等。5、发生出血的血管,可以是动脉、静脉…

临床上可以有各种各样的出血:1、按出血部位分类有脑出血、鼻衄、咯血、吐血、便血、尿血、阴道出血、皮下出血等;2、按出血程度分有大出血、中等量出血和少量出血等;3、按发病情况可分为急性出血和慢性出血;4、出血原因可有外伤、手术、肿瘤、先天畸形、感染等。5、发生出血的血管,可以是动脉、静脉也可以是毛细血管。其中急性大出血常在短时间内危及患者生命,而成为需要紧急救治的急症。

     常见的大出血有:咯血、吐血、便血、尿血、阴道出血和蛛网膜下腔出血等。这类出血往往难以用药物控制,手术止血又常常因病人已发生失血性休克或出血原因不明而难以实施。在这种情况下,介入治疗是最佳选择:首先数字减影血管造影作为血管性病变诊断的金标准,可快速、准确的明确出血部位;而针对出血靶血管的栓塞治疗可以立即封堵出血破口,立竿见影的达到止血目的。同时因介入栓塞术仅在局麻下进行,一般病人都能够接受。
    呼吸系统疾病9%~15%可引起咯血,其中大咯血占1.5%,死亡率极高,达60%~80%。主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而死。通常认为24小时咯血量在200~300mL以上即为大咯血。当肺泡内积血量达400mL即可出现明显的氧气交换障碍。病人的症状与出血速度密切相关,当患者出现面色苍白、脉搏、呼吸增快、血压下降和发绀等威胁生命的症状或需要输血维持血容量时均可视为大咯血。

     大咯血的病因约有100余种,以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)、慢性肺部炎症和肺脓肿(9%)多见,而肺动脉~静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉~肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等较少见。

     1963Viamonle成功实施了第一例选择性支气管动脉造影,1974Remy首次报道将支气管动脉栓塞应用于肺部慢性炎症病变引起的大咯血获得成功。
大咯血最常见的出血来源是支气管动脉,约占90%以上。支气管动脉担负着支气管壁、肺间质、胸膜、肺动脉管壁及部分纵膈的血供,无论慢性炎症过程、纤维化还是肿瘤组织生长,都可对支气管或肺间质造成破坏或侵蚀,一旦受累支气管动脉分支破裂,即可发生咯血,乃至大咯血。文献报道支气管动脉栓塞对大咯血的止血率为76.7%~96%,是一种可靠有效的急症止血方法。目前经过几十年不断发展完善,这项技术已日臻成熟,成为各大医院治疗大咯血的首选治疗方式法。

     值得重视的是,约有5%的人脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉间存在交通,因此,支气管动脉栓塞最严重的并发症是脊髓损伤,发生率约为0.4%~2.3%。当脊髓节段性血流量降低50%以上时,由于缺血缺氧,可逐渐出现脊髓横贯性损伤表现,如一过性脊髓疼痛,背部不适,腹部肌肉收缩、双下肢肌肉痉挛、无力、排尿困难等表现。其严重程度及临床表现主要取决于缺血的程度、速度、持续时间及神经元的易损性。为避免发生这种情况,术前必须做好充分准备,术中尽量使用非离子造影剂,熟悉血管解剖,栓塞时避开脊髓动脉分支,并防止栓塞剂返流。一旦出现脊髓损伤症状时,首先调整导管头位置以减轻支气管动脉阻塞,同时经导管注入肝素和利多卡因以扩张血管,溶解微血栓。术后给予甘露醇脱水,胞磷胆碱等营养神经。绝大部分患者经上述治疗,均可逐渐恢复。

     支气管动脉栓塞虽可有效治疗大咯血,但仍然属于一种姑息性治疗方法,对支气管扩张、肺结核等原发疾病并不能根治。因此,当出血被控制,病情稳定后,应积极治疗原发病。
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