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现代创伤的系统救治方法

日期:2010/7/29 15:47:13 人气:87 

[核心摘要]我院自开通“120”和建立ICU以来,一直遵循创伤救治模式:院前急救——ICU加强救护——计划性再手术,并通过通讯联络系统、病人转运系统、ICU救护和专科治疗四个环节相互连接成为一个完整体系,确保了创伤病人早期接受确定性救治。近年来,我院多发伤患者救治成功率达40%以上。院前急救、ICU加强救护、计…

我院自开通“120”和建立ICU以来,一直遵循创伤救治模式:院前急救——ICU加强救护——计划性再手术,并通过通讯联络系统、病人转运系统、ICU救护和专科治疗四个环节相互连接成为一个完整体系,确保了创伤病人早期接受确定性救治。近年来,我院多发伤患者救治成功率达40%以上。

院前急救、ICU加强救护、计划性再手术“三位一体”

随着现代社会的发展,高速公路及机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性,使得创伤发生率大增,严重创伤和多发伤的比例显著增加。

由于伤情复杂、内环境紊乱及免疫功能明显抑制,多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF),死亡率极高。死亡呈现3个峰值分布:

第一死亡高峰在创伤后1小时内,这类患者多死于现场,称为即刻死亡或称现场死亡。其数量占创伤死亡的50%,死亡原因多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤心脏、主动脉或其它大血管的破裂,呼吸道梗阻等。这第1小时又称为黄金1小时,其中前10分钟又是决定性的时间,被称为“白金10分钟”,在这段时间内,若伤员出血得到控制,窒息得到有效防治,其死亡即可避免。

第二死亡高峰出现在伤后2~4小时内,称为早期死亡,其数量占创伤死亡的30%,死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。

第三死亡高峰出现在伤后1~4周内,其数量占创伤死亡的20%,死亡原因多严重感染、脓毒性休克和MODS。

因此,第一高峰和第二高峰是目前临床创伤复苏的主要集中阶段,其间的严重创伤患者是创伤复苏的主要对象。在此阶段现场急救、途中转运和监护室救治是密切相连的三个重要环节,直接决定了创伤患者的后期救治效果。

严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害,特别对生命支持系统构成巨大威胁。创伤发生后的传统处理方法都是一步到位,看上去病情当时得到了及时处理和控制,显示了手术的成功,但往往忽视了可能会造成对病人的第二次打击,导致危及患者生命的各种隐患。患者到达急诊室时往往处于生理功能耗竭状态,存在严重的内环境紊乱,以及早期各种确定性手术的开展,进一步扰乱了机体内环境稳定,多表现为致死性三联征(体温不升、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起不可逆的生理损伤。

中国工程院院士黎介寿倡导,临床对严重创伤应按损伤控制性外科的理念进行分期手术。就是在创伤发生后,为避免再损伤和伤势恶化,利用现有条件、设备,采用简便可行、有效而损伤小的手术控制伤情继续发展,进一步通过ICU复苏终止致死性三联征的恶性循环,恢复患者创伤应激储备。继而通过纠正低温、凝血障碍和酸中毒、呼吸支持、营养支持等治疗手段,使患者的机体恢复正常生理状态,提高再手术的耐受力。生命体征平稳后接受进一步分期确定性手术,而不是强求首次手术达到圆满。

这一救治模式的目的是救命、保全肢体及脏器,控制污染、避免生理潜能进行性耗竭,更加符合多发伤患者的病理生理,既把创伤对患者的损害降到最低程度,又最大限度地保存机体生理功能,是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,为计划确定性手术赢得时机。

我院自开通“120”和建立ICU以来,一直遵循这一创伤救治模式:院前急救——ICU加强救护——计划性再手术,并通过通讯联络系统、病人转运系统、ICU救护和专科治疗四个环节相互连接成为一个完整体系,确保了创伤病人早期接受确定性救治。近年来,我院多发伤患者救治成功率达40%以上。

现场及途中初步伤情评价,迅速处理危机生命的问题(开发气道、胸外心脏按压、止血、抗休克等)是救治体系的开始阶段,也是抢救成功的关键和第一步。ICU加强救护是现场救护的延续,也是创伤得到系统救治的第二阶段。此阶段涉及多个学科,主要任务是对伤情进行重新评估,统一指挥,多科协作,必须遵循“抢救-检查-治疗”的诊治步骤进行系统救治。成功的创伤救治需要一个协调的、多重纪律约束的团队的共同努力。准确合理地选择适应征、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再手术是创伤救治成功的关键。

如果以上救治措施任何一个环节处理不当,患者将进入一种不可逆状态,死亡在所难免。因此,对严重创伤诊断要简捷、全面。治疗要以全局理念制定抢救方案,确保抢救及时、合理、有效。如处理不当,极易使已稳定的病情再度恶化,甚至死亡。近年来人们越来越重视危重病ICU的作用,严重多发伤的患者术后立即送入ICU病房,实施呼吸、循环、连续而有效的监护与支持,降低MODS的发生率。

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